أعلنت شركة بوبا العربية Bupa Arabia عن وظيفة مدير نزاهة المطالبات Manager Claims Integrity شاغرة وذلك للعمل بالخبر

المسؤوليات:
إجراء مراجعة وتحليل تفصيلي للحالات والتنبيهات وأنماط المطالبات والاتجاهات الناشئة في السوق
مراجعة حالات وتنبيهات وأنماط الاحتيال وإساءة الاستخدام والهدر
مراجعة الحالات والتنبيهات وأنماط المطالبات وسلوكيات مقدمي الخدمة أو الأعضاء المشبوهة المتعلقة بالاحتيال وإساءة الاستخدام والهدر
تقييم تفاصيل المطالبات والمبررات الطبية وأنماط الفواتير والأدلة الداعمة لتحديد المخاوف المحتملة المتعلقة بالاحتيال وإساءة الاستخدام والهدر
توثيق النتائج بوضوح لدعم القرارات أو عمليات الاسترداد أو التصعيد أو المراجعة الإضافية
مناقشة الأدلة مع فريق علاقات مقدمي الخدمة للإثبات
التفاوض مع فريق علاقات مقدمي الخدمة لتحقيق الاسترداد المطلوب الذي يلبي التوقعات المستهدفة
إكمال التقارير اللازمة والملف للتصعيد إلى الجهات التنظيمية
تحليل سلوكيات المطالبات المكررة واتجاهات مقدمي الخدمة وممارسات السوق وأنماط الاحتيال وإساءة الاستخدام والهدر الناشئة
تحديد سلوكيات إساءة الاستخدام الجديدة أو المتطورة التي قد تطلب ضوابط أو قواعد أو مراجعات أو تغييرات جديدة في العمليات
تقديم الملاحظات والآراء لدعم تعزيز ضوابط سلامة المطالبات ومنطق الاكتشاف
دعم متابعة الاسترداد من خلال تقديم النتائج المعتمدة والأدلة مبررات العمل
التنسيق مع أصحاب المصلحة المعنيين لضمان اتخاذ الإجراءات المناسبة بشأن نتائج المراجعة
تقديم الملاحظات حول الفجوات التشغيلية والإيجابيات الكاذبة وتحديات المراجعة وفرص التحسين

المهارات:
سنتان من الممارسة الطبية والتأمين
مهارات التحليل والتحقيق مع القدرة على تحديد الأنواع المشبوهة
اتجاهات السوق الناشئة والفجوات المحتملة في الضوابط
مهارات التوثيق بما في ذلك القدرة على إعداد ملخصات الحالات وحزم الأدلة والنتائج ومدخلات دعم القرار
مهارات حل المشكلات مع القدرة على تقديم ملاحظات عملية لتحسين ضوابط سلامة المطالبات ومنطق الاكتشاف والعمليات التشغيلية
مهارات الاتصال وتنسيق أصحاب المصلحة وخاصة مع فرق سلامة المطالبات والفرق الطبية وإدارة مقدمي الخدمة والاسترداد والفرق التشغيلية
درجة البكالوريوس في الطب والجراحة أو ما يعادلها
فهم سلامة المطالبات والاحتيال وإساءة الاستخدام والهدر التدقيق الطبي عمليات المطالبات أو ضوابط التأمين الصحي
القدرة على مراجعة وتحليل الحالات والتنبيهات وأنماط المطالبات وسلوكيات مقدمي الخدمة والأدلة الداعمة المتعلقة بالاحتيال وإساءة الاستخدام والهدر
الاهتمام بالتفاصيل والالتزام بالدقة وجودة الأدلة والاتساق وإمكانية تدقيق نتائج المراجعة
يفضل معرفة العمل بأنظمة المطالبات وأدوات إدارة الحالات ولوحات المعلومات وإكسل أو أدوات التقارير
الكفاءة الرقمية مع القدرة على استخدام أنظمة المطالبات وأدوات إدارة الحالات ولوحات المعلومات وإكسل ومنصات التقارير بفاعلية لمراجعة الحالات وتحليل الأنماط ودعم تحسين العمليات

للتقديم اضغط هنا